Formulario di referensia 

"*" indicates required fields

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Informashon di pashènt Advent Hòspital

Fecha di nasementu*

Persona Outorisá

Persona ku pashènt ta outorisá pa tuma informashon médiko
DD slash MM slash YYYY

Tratamentu médiko na Advent Hòspital

Tratamentu médiko na CMC

Informashon nesesario
Porfabor trese/ manda (un kopia di) bo identifikashon
Mediante e formulario aki, firmante ta terminá e kontrato di tratamentu médiko ku e tin ku e médiko ariba menshoná. Firmante ta konsiente ku entrante di awe e no ta pashènt di e médiko ariba menshoná mas i pa e motibu ei lo keda kitá for di e lista di espera. Mas aleu firmante ta outorisá e personal di CMC pa dun’é su file médiko.
Mi ta terminá e kontrato di tratamento médiko entrante di awe*
Mi ta outorisá staf di CMC pa print òf manda mi file médiko pa mi*
Mi ke risibí mi file via e-mail *
Mi ta bin tuma mi file personalmente *
Max. file size: 25 MB.

icon_feedback

Bo tin feedback pa nos?

Hasi uso di nos proseso di Kòmplimènt i Keho i laga nos sa.
Den kaso di un emergensia, yama 910